‘Probleemgedragingen zijn handelingen waarvan de beoordelingen het resultaat zijn van de interpretaties van de betrokkenen’

 – Jan Dirk van der Ploeg, emeritus hoogleraar orthopedagogiek 

Negen op de tien 12 tot 25-jarigen zijn tevreden met hun leven. Vooral met hun vriendenkring en psychische gezondheid – aldus het CBS (2016). Dat nergens ter wereld het welbevinden van kinderen zo groot is, wisten we al van Unicef (2007-2013).

Paradoxaal genoeg liggen veel te veel ouders ’s nachts wakker: een op de zes kinderen in Nederland krijgt een vorm van hulp, zo becijferde emeritus hoogleraar opvoedkunde Jo Hermanns (2015). Ook het aantal kinderen dat medicijnen krijgt voorgeschreven bij problemen met opvoeden en opgroeien is exponentieel gegroeid, en groeit nog steeds. ‘It takes a village to raise a child’, maar anno 2016 ook een hulpverlener en een apotheek?

Bij zijn afscheid als hoogleraar orthopedagogiek hield Piet de Ruyter zijn gehoor aan de Vrije Universiteit voor dat ‘geconcludeerd kan worden – omdat andere wetenschappelijke disciplines gegeven hun aard onvoldoende oog hebben voor hulpverlening bij een stagnerende opvoeding – orthopedagogiek een bittere noodzaak is.’ Dat was in 1999.

Sindsdien verdubbelden in tien jaar tijd de indicaties voor Bureau Jeugdzorg (van 40.000 naar bijna 90.000), nam het aantal kinderen en jongeren in de ggz fors toe (van 140.000 naar 267.000) en verviervoudigde (van 11.000 naar 39.000) het aantal rugzakjes in het onderwijs nagenoeg (Hermanns, 2013). Ook het aantal kinderen dat met psychiatrische stoornissen als ADHD en autisme de spreekkamer verliet, nam in dezelfde periode explosief toe. Exacte cijfers over ADHD zijn gek genoeg niet voor handen, maar ongeveer 3% van de kinderen tussen de vier en twaalf jaar zou autisme hebben (Gezondheidsenquête CBS, 2014). Ter vergelijking: wereldwijd ligt de prevalentie van autisme tussen 0,6-1%.

In het kielzog van deze ontwikkelingen verviervoudigde in tien jaar tijd het voorschrijven van psychostimulantia als Ritalin en Concerta – tot ruim 125.000 gebruikende kinderen in 2014, ofwel bijna 4,5% van de kinderen tussen de 4 en 18 jaar. En ondanks toenemende kritiek groeit dit aantal nog steeds (SFK, 2016). Ook het aantal in de jeugdzorg behandelde kinderen is sinds 2012 opnieuw met 4% gestegen (CBS, 2015).

Deze trend zien we ook bij leerproblemen: ‘Ik denk niet dat er een land ter wereld is waar 12% van de kinderen meer tijd krijgt op examens vanwege dyslexie’, aldus emeritus hoogleraar orthopedagogiek Aryan van der Leij in Brandpunt. ‘Hooguit 3-4% van de kinderen heeft ernstige dyslexie, maar sinds de overheid in 2009 besloot om de dyslexie behandelingen te vergoeden blijft het aantal groeien.'(NB: minister Bussemaker en staatssecretaris Dekker hebben 20 december j.l. in een brief aan de Tweede Kamer laten weten de zorgen om de dramatische overdiagnose van dyslexie en onterechte dyslexieverklaringen te delen, nader onderzoek volgt).

Saillant gegeven: er zijn veel meer kinderen die zorg krijgen dan er kinderen zijn die volgens bevolkingsstudies problemen zouden hebben die professionele zorg nodig maakt. ‘Zelfs het meest pessimistische epidemiologisch onderzoek komt niet tot zo een hoge schatting van het aantal kinderen dat ernstige problemen heeft. In het algemeen gaat men uit van ongeveer 2 tot 5 % die dit type hulp nodig hebben’ (Hermanns, 2013).

De veelgehoorde verklaring dat ‘veel problemen tegenwoordig eerder worden gediagnosticeerd door toegenomen deskundigheid’ kan op basis hiervan naar het rijk der fabelen worden verwezen. En ook een tweede verklaring – dat het zo goed gaat met de jeugd omdat er zoveel professionele hulp wordt geboden – is evenzeer niet houdbaar: van veel interventies is nog niet bekend noch bewezen dat ze effectief zijn (Hermanns, 2009).

Geen opvoeding meer zonder professionele hulp

Hoe heeft het dan zover kunnen komen dat de opvoeding niet meer zonder professionele hulp lijkt te kunnen? Naast het op grote schaal werken aan ‘storingsvrije kinderen’ signaleert Hermanns (2013) een tendens om uitdagingen in opvoeding en onderwijs psychopathologisch te definiëren. En we praten dientengevolge over gedrag van kinderen in termen van ADHD, autisme, depressie. Hoogleraar Pegagogiek Micha de Winter (2015) legt een link met opvoedingsverlegenheid: ‘Het aannemen van die etiketten is in mijn ogen deels een manier om de opvoedingsstrijd op te heffen. Als je problemen hebt met je kind omdat het zich afwijkend gedraagt en je hebt daar een label voor – Asperger, ADHD, ODD – dan is het het probleem van het kind geworden. Dat is het beeld dat wij hebben geconstrueerd.’

Maar de problemen met de jeugd nemen toch ook toe? Nee dus. ‘Alle indicatoren die iets zeggen over hun welbevinden, hun (psychische) gezondheid, de criminaliteit, het middelengebruik en de schoolprestaties staan in het groen’ (Sleeboom, Hermanns, & Hermanns, 2010; Landelijke Jeugdmonitor 2016).

Even terug in de tijd. Om de alsmaar groeiende vraag naar jeugdzorg een halt toe te roepen werd besloten tot een stelselwijziging die 1 januari 2015 een feit werd.

Normaliseren van problemen bij opgroeien en opvoeden werd het speerpunt. Maar dat blijkt verre van eenvoudig. Zo zijn na de stelselwijziging wijkteams in veel gemeenten een belangrijke toegang tot de jeugdhulp geworden. Maar veel huisartsen –  de belangrijkste verwijzers  – en andere zorgprofessionals twijfelen vooralsnog aan de deskundigheid van deze wijkteams waardoor ze niet naar hen doorverwijzen. Zo constateerde  de kinderombudsman in zijn derde monitor over de decentralisatie van de jeugdhulp (2016). De druk op de gespecialiseerde jeugdzorg blijft vooralsnog onverminderd groot.

Dit is niet in de laatste plaats omdat zelfreflectie in de kinderpsychiatrie een zeldzaam goed is.  Die zelfgenoegzaamheid is voor een deel te begrijpen. Om probleemgedrag onder een neurobiologisch vergrootglas te leggen past bij de tijdgeest waarin hersenonderzoek een dominant mensbeeld vertegenwoordigt. Wat heeft dit kind? is de belangrijkste vraag geworden. ‘Een hersenafwijking’ een dominante interpretatie van problemen bij opgroeien en opvoeden. En daar is een kanttekening op zijn plaats.

De psychiatrie is er namelijk nog nooit in geslaagd neurale substraten te vinden voor DSM-stoornissen. Er zijn geen afwijkingen in het brein die specifiek zijn voor ADHD, autisme of depressie. ‘Het is heel gewoon dat verschillende psychiaters dezelfde patiënt beschrijven als depressief – fobisch – schizo – affectief – autistisch – en borderliner’, aldus arts-filosoof Bert Keizer (2016). Diagnoses in de psychiatrie zijn altijd een kwestie van definitie. En al naar gelang de bandbreedte van de definitie wijzigt, neemt ook het aantal ‘diagnoses’ toe of af. Psychiater Bram Bakker vatte het op Twitter kort samen:

Meer bescheidenheid lijkt op zijn plaats, te rade gaan bij naburige disciplines als ontwikkelingspsychologie en orthopedagogiek getuigt van niet meer dan gezond verstand.

Probleemgedrag is bovendien altijd een subjectief en normatief begrip. Waar de een zich zorgen maakt over agressief gedrag, noemt een ander dit gezonde assertiviteit. Waar een ouder teruggetrokken gedrag ziet, pakt de leerkracht de checklist autisme. Waar een orthopedagoog bij een 3-jarige bij de leeftijd passende overbeweeglijkheid ziet, kan een kinderpsychiater adhd-kenmerken signaleren. Orthopedagogiek, ontwikkelingspsychologie en kinderpsychiatrie zijn van oudsher gelijkwaardige disciplines die elkaar deels overlappen, en waarin de volgende kernvragen beantwoord worden (Van der Ploeg, 2014):

Diagnostiek vernauwen tot de vraag Wat heeft dit kind? verkleint de kans op passende hulp. En vergroot de kans op foutdiagnoses. Hoogbegaafde leerlingen krijgen steeds vaker ten onrechte het stempel ADHD of autisme signaleert Lianne Hoogeveen, hoofd Centrum voor Begaafdheidsonderzoek van de Radboud Universiteit Nijmegen. Zij schetst de volgende casus:

‘Ouders kwamen bij ons terug met hun zoon van vijftien omdat hij veel moeite had met zijn concentratievermogen en veel onvoldoendes haalde op school. Een psycholoog had ADHD vastgesteld en medicatie voorgeschreven. Maar dat wilde de jongen niet. We konden niet de vinger leggen op de problemen. Ik heb gezegd “laat de diagnose los, het gaat erom dat jij je niet kunt concentreren.” En duidelijk gemaakt dat hij zelf de regie heeft. Korte tijd daarna belde de psycholoog. Ik dacht voor collegiaal overleg, maar ze was woedend. Ik had haar diagnose weerlegd. Maar het ging goed met de jongen. Hij gebruikte geen medicatie, en was naar een andere school gegaan. Blijkbaar konden ze daar beter met zijn concentratieproblemen omgaan. Het gaat nu goed met hem. En dat is het belangrijkste.’  Wat ging hier mis? ‘Ik wijt het aan onzekerheid bij een vakgenoot. Jammer.’

Zorgvuldige diagnostiek

Probleemgedrag vraagt om zorgvuldige diagnostiek, geen labeldiagnostiek. Oorzaak, aard en ernst van de problematiek, moeten in samenhang worden bekeken om vervolgens te kunnen bepalen wat passende hulp is. Gedrag is de taal waarin het kind laat zien wat er in hem of haar omgaat. Bij het toeschrijven van een probleem aan het kind – gangbaar in de psychiatrische benadering – blijft een cruciaal aspect buiten beeld: de dynamiek van het opvoedprobleem. Maar de ontwikkeling van een kind en zijn of haar leefomgeving zijn moeilijk los van elkaar te zien.

Vooralsnog blijft het oorverdovend stil vanuit de hoek van de orthopedagogen. Maar juist zij – meer dan psychologen (en psychiaters) – hebben verstand van de leefwereld van kinderen en het oplossen van problemen binnen gezinnen. Maar deze expertise is ondergesneeuwd. Tekenend was dat minister Schippers de beroepsvereniging NVO – die verongelijkt op meer inspraak aandrong –  op haar plaats kon zetten als gesprekspartner door vast te stellen dat in de ggz in minder dan 1% van de gevallen een orthopedagoog hoofdbehandelaar is.

Overdiagnostiek en overbehandeling zijn niet licht te onderschatten bedreigingen voor een kinderleven. Wat een psychiatrisch label doet met de ontwikkeling van kinderen is nog onvoldoende onderzocht. Uit het klaslokaal kennen we het Pygmalion-effect. ‘The way educators communicate their beliefs and attitudes can influence how students think about themselves, their potential, and their abilities’ (Robert Rosenthal & Leonore Jacobson, 1968). Wat we weten is dat kinderen zich naar verwachtingen gaan gedragen. Het lijdt geen twijfel dat etiketten op hun beurt gedrag beïnvloeden. ‘Ik kan dat niet want ik heb ADHD.’ Het is zeer de vraag of een label gezond gedrag bevordert, bij zowel kinderen als ouders.

Problemen bij opgroeien en opvoeden worden onnodig vaak bekeken door een psychopathologische bril.  Ouders, leerkrachten, hulpverleners en zorgverzekeraars versterken elkaar hierin. De moeder die alles honderd keer moet zeggen, denkt aan een psychiatrische stoornis. School ook, want dan komen extra middelen beschikbaar. De hulpverlener ook want de vergoedingentabel van de zorgverzekeraar is identiek aan het handboek van de psychiatrie. Maar wie is het kind van de rekening?

Problemen horen erbij

Het moet ouders duidelijk worden dat veel problemen bij opgroeien en opvoeden normaler zijn dan deskundigen willen doen geloven. Strijd hoort bij opvoeden. Bij moeilijkheden in de opvoeding is de neiging ontstaan met een label het probleem tot een stoornis of een dysfunctie van het kind te maken, om Micha de Winter (2015) te parafraseren. Dat moet anders. Meer nadruk op opvoeden en minder behandelen. Wat heeft dit kind nodig? Wat hebben deze ouders nodig? zijn de vragen die gesteld zouden moeten worden.

De kinderpsychiatrie kan hier niet zoveel over zeggen, gedragskenmerken koppelen aan een DSM-stoornis biedt geen handvatten voor begeleiding van het individuele kind. En ook van de psychologie moeten we niet te hoge verwachtingen hebben nu een substantieel deel van de resultaten van psychologisch onderzoek gebaseerd lijkt op toevalstreffers. De woorden van mijn oude leermeester Piet de Ruyter klinken met de kennis van nu met terugwerkende kracht profetisch: orthopedagogiek is een bittere noodzaak geworden. Maar als negen op de tien kinderen lekker in hun vel zitten, zullen het vooral de opvoeders zijn die hulp nodig hebben.

Dit artikel is gepubliceerd in Pedagogiek in Praktijk Magazine #94, december 2016.

Bronnen

Baars, L. (2016) Artikel: Jeugd rookt minder en leert beter. Trouw, 1 december.

Bakker, P.C.M. (2016) Kwetsbare kinderen. Assen: Van Gorcum.

CBS (2016). Jeugdhulp 2015.

CBS (2016). Belevingen.

CBS (2016). Jaarrapport 2016 Landelijke Jeugdmonitor

Hermanns, J. (2013). Een pedagogische lente? Lezing voor het congres van de vereniging ter bevordering van de Studie der Pedagogiek, 1 oktober 2013, tevens afscheidscollege als bijzonder hoogleraar op de Kohnstammwisselleerstoel aan de Universiteit van Amsterdam.

Hermanns, J. (2015). Een pedagogisch antwoord op passend onderwijs. Onderwijsavond NIVOZ/HetKind, 21 mei 2015 (URL: http://hetkind.org/2015/07/12/videoregistratie-onderwijsavond-jo-hermanns-niet-vragen-wat-heeft-dit-kind-maar-wat-heeft-dit-kind-nodig/)

Hermanns, J. (2016). De GGZ: Zitten blijven of over gaan? Lezing op symposium ‘Voorkomen of Genezen?’ van de Bascule, academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie.

Keizer, B. (2016). Column: Neuropsychiatrie. Medisch Contact, 2016, 14:13.

Kinderombudsman (2016). De zorg waar ze recht op hebben – deel 3.

Lee, P. van der (2015). Artikel: Opvoeden is per definitie een conflict –  Interview Micha de Winter. Psychologie Magazine. 2015, oktober.

Ploeg, J.D. van der (2014).Gedragsproblemen. Lemniscaat, Uitgeverij.

Rosenthal, R. & Jacobson, L. (1968). Pygmalion in the Classroom. New York: Holt, Rinehart & Winston.

Ruyter, P.A. (1999). Zover. College gegeven bij zijn afscheid als hoogleraar in de orthopedagogiek aan de faculteit der psychologie en pedagogiek van de Vrije Universiteit  – Amsterdam, 16 april 1999.

Veerbeek, M., Knispel, A. & Nuijen, J. (2012). GGZ in tabellen 2011. Trimbos-instituut, Utrecht.

Wevers, J. (2016). Artikel: Vaker diagnose die niet klopt bij hoogbegaafden. NRC, 18 juni.